je constate que sur la page http://lespiafs.home-dn.net/ on a encore … ou télécharger le questionnaire d’analyse de non-accident de vol et le renvoyer à v.lacour@ffvl.fr.
alors que …
:mdr: ça n’est pas un lien cassé, c’est un message d’erreur renvoyé par php indiquant une erreur de conception dans le script. On va pas rentrer dans le détail mais en gros, le gars qui l’a programmé appelle un nom qu’il a oublié de définir au préalable. Bref un gros beug quoi. Ce script a t’il déjà fonctionné par le passé?
La première leçon que je tire de cet incident est que dorénavant, je serai plus vigilant lors de la lecture et l’affichage des fréquences radio.
Le deuxième enseignement concerne l’importance du respect des procédures. Mon erreur, qui serait relativement anodine sur un aérodrome de plaine, pourrait en revanche avoir de graves conséquences en montagne car :
un avion au point d’arrêt ne peut pas voir un avion en courte finale, et inversement.
Pour celui qui atterrit, la remise de gaz est impossible
Pour celui qui décolle, il est hasardeux d’interrompre le décollage une fois dans la pente…
C’est pour cela qu’en montagne, la procédure de décollage impose d’observer un temps de guet de 30s minimum, avant de s’aligner pour décoller. Ce jour-là, si l’équipage de l’avion au départ n’avait pas respecté ce principe simple, cela aurait pu mal se terminer…
et un rex de parapente ouverture intempestive du secours, heureusement une fois posé
Je me dis que la notion de risque et de ce qu’il faut faire pour le diminuer est bien différente d’une activité à l’autre.
Sans passer par un filtre “analyse et solution” le bdna me semble inutile
La discussion sur l’accident/incident de Saint Hilaire est pour moi un parfait exemple de ce pourquoi une base de donnée doit etre tenu est mise à jour pour avoir les cause d’un accident/presqu’accident.
our le cas de samedi 2 mai 2015 à St Hilaire, aucune info n’est disponible, personne en sait si ce type d’info sera disponible, donc tout les bruit de couloir s’amplifie, mélant vrai et faux.
S’il était clair que dans les 2 semaines après un incident de ce type (deplacement de l’hélico, quand même…) un rapport parait, anonyme et sur le site de la FFVL, relatant juste des faits, enfoncer des portes ouvertes que chacun a du apprendre pendant ses cours théorique, ou mettant en lumière un problème nouveau, d’une part personne ne partirai à la pêche au info en ramassant tout les bruits de couloir, sachant que l’info sortira, et une communication “officiel” permettra de ne pas “lapider” des gens sur la place public, juste relater des erreur.
Il me semble donc necessaire d’avoir cette base de donnée disponible et à jour. Tout le monde a accès au enquête du BEA. Même si c’est pour expliquer qu’il ne s’est rien passer dans un ATR ou la répartition d’une equipe de rugby modifie le centrage de l’appareil : http://www.bea.aero/docspa/2009/f-zb090117/pdf/f-zb090117.pdf
Pourquoi ne pas avoir une base d’incident ayant nécessite un hélico. Les données existent, je doute que la sécurité civil ou les gendarmes ne fassent aucun rapport d’activité.
Ça donnerai déjà pas mal d’info…
Je viens d’accéder au lien que j’ai indiqué et je ne trouve nulle part les informations que tu indiques !
On peut apparemment remplir le questionnaire sans problème et on peut consulter les infos déjà saisies dans cette BDNA.
Où est le problème ?
Indique-nous où tu as trouvé ces messages ou liens bizarres que tu cites.
Le club des piafs était à l’origine de cette BDNA (reprise par la FFVL) et je ne vois pas comment retrouver ces liens liés à ce club des piafs en partant de la page du site Internet fédéral !
Les sources d’incidents en avion légers sont bien plus nombreuses et bien plus spécifiques qu’en ce qui nous concerne. D’où le besoin de procédures nombreuses et spécifiques et de REX détaillés (que pas grand monde ne lit, d’ailleurs). On ne peut pas comparer les besoins d’une prévol parapente à ceux d’une prévol avion par exemple, ça n’a pas tellement de sens. Je ne crois pas qu’on ait besoin de Rex comparables.
En parapente, ce qui prévaut pour la sécu c’est avant tout le “bon sens” (qui s’apprend). C’est beaucoup plus compliqué en ce qui concerne l’aviation
Et le jour où la pratique du prapente ressemblera à celle de l’aviation légère, je me mets à la pétanque…
allez, je vais rappeler un fois de plus que ces gentilles oeilleres ne me semblent pas tres productives.
c’est pas parce qu’il existe plus compliqué dans le monde, qu’il ne faut pas favoriser l’emergence de constats, références et procedures clairs.
pas pour les imposer obligatoirement, mais pour que chacun, vieux ou nouveaux pilotes, ne vienne pas nous ressortir “je croyais pas que c’etait possible”.
en attendant une BDNA, l’obligation de tenir une base des accidents serait déjà un plus
sans reprendre le dernier accident “à la mode”, il suffit d’en prendre un plus vieux (qui aura fait polémique il y a quelques années)
là, force est de constatée que
il n’existe aucune information fiable et claire
il y a 2 publics : ceux qui ont accès par des circuits privilégiés à l’information et les autres qui ne savent rien (*)
il n’y a aucune obligation ni même incitation à réfléchir, puisque tant qu’on peut s’arranger à l’amiable, il n’y aura aucune conséquence (et l’intervention d’un dragon n’a aucune conséquence sur un pilote aussi responsable voire coupable soit-il)
(*) d’ailleurs bonne question : pourquoi ? quel est le but de garder une grande partie du publique dans l’ignorance ?
d’accord avec toi over.
j’ai entendu récemment cette reflexion " faut être con pour aller se mettre dans une ligne electrique"
tant que l’on pensera que les accidentés sont des cons ou des personnes dénuées de bons sens on y arrivera pas.
La solution ne passera que par la conscience à chaque instant des risques.
au plus général ; c’est la même conception que le traitement de l’information pour diriger les gens. Le public est “bête et incompétent”, l’information doit rester dans les sphères autorisées, on méprise les gens et on prend les décisions “entre nous”.
au plus particulier ; je suis allé ramasser un copain accidenté, bien cassé, au sol pas loin de chez moi. J’ai toutes les infos mais pour le moment elles ne seront pas rendues publiques.
Je crois que l’accident atteint sa victime assez durement et on n’a peut-être pas vraiment envie de débriefer et d’en parler. Surtout qu’il va falloir encore du temps pour que le copain en question n’ait plus mal et soit vraiment clair psychologiquement par rapport à tout ça… Le temps passe et semble très long à ceux qui attendent des informations. Or la capacité à revenir sur les faits peut se compter en mois et peut-être même que souvent on veut définitivement enfouir tout ça au fond de soi-même.
Or, ce qui s’est passé est différent de ce qu’a perçu l’accidenté, la version qui circule est fausse. Et il n’y aura peut-être jamais d’info…
Donc parce qu’il y a moins de source d’incident possible, une prevol plus courte, on peut se passer d’une base de données pour trouver les sources de problème? je vois pas bien le rapport. Au contraire, c’est bien plus facile à faire…
Le bon sens se construit et s’apprend à partir des gens qui se sont déjà mis par terre faute de bon sens. C’est pas parce qu’il est evident qu’il faut s’attacher dans sa sellette que personne ne l’oublie. Par contre, c’est parce que certain l’oublie que les moniteurs poussent pour que chacun ait ses regles precises et immuables de prevol pour eviter ce genre d’incident. Et au final, c’est valable pour tout les incidents issu d’une absence de “bon sens”
D’autre part, un base de donnée des incidents permet une analyse de ceux-ci, et de mettre en lumière que oui, il y a peu d’oubli de cuissardes, mais le nombre d’incident sur des décollage en conditions pas en phase avec le niveau augmente. Ou que l’éloignement lors de l’approche d’un hélico augmente. ou n’importe quoi d’autre. savoir qu’un site devient plus accidentogène que par le passé, ça permet de se poser la question de pourquoi, qu’est ce qui a changé? plus de personnes qui visitent, nécessitant plus d’information sur les risque? disparition de cadres locaux qui donnaient des info sur un déco?
Aujourd’hui, à chaque accident/incident, les personne sur le forum râlent contre le Daubé ou le papier local qui fait un article remplit d’imprécision, mais il n’y a pas un seul endroit ou on peut retrouver une information fiable sur ce qui s’est passée.
En comparaison, l’accident de parapente, c’est l’avalanche en montagne. Sauf que l’avalanche, pour une bonne part, elle est analysée et archivée, l’ANENA fait des rapport dessus. C’est parfois la faute à pas de chance, c’est souvent l’absence de prise en compte d’indicateurs qui aurait du servir à éviter l’accident. Bref, la aussi, du bon sens. Qui s’apprend.
Le parapente est un sport aérien, pourquoi penser qu’on peut faire mieux que d’autre activité aérienne en n’utilisant pas les outils développer par ces activités? Je ne dit pas qu’il faut que le BEA enquête à chaque sketch, mais que quand quelqu’un se met en danger, la chaine de décision ayant menée à cette décision soit accessible, parce que potentiellement, tout le monde peut la reproduire. Et c’est pas parce qu’on se mets en danger 10 fois sans que rien ne se produise que cette mise en danger n’est pas réelle. Et si 1 fois sur 100 ou 1000 cette mise en danger conduit à un accident, ce n’est pas de la malchance, c’est une chance qu’il n’y ait pas eu plus d’accident. Et les 999 fois ou rien ne s’est passé ne doivent pas etre perçu par d’autre comme la preuve qu’il y a peu de risque.
On vérifie tous notre parachute avant de voler, pourtant, il ne nous sert pas bien souvent, et l’oubli de contrôle n’aura probablement aucune conséquence. Par contre, savoir que l’oubli de contrôle peut mener à un incident (ouverture intempestive, ou non ouverture, si besoin, ou n’importe quoi d’autre) pousse à le contrôler, toujours. Et ne se baser que sur “l’expérience” des moniteurs et des gens sur un déco, et les bruit de forum quand il y a un incident me parait leger et pas franchement rigoureux pour appuyer une telle démarche de retour d’expérience.
c’est pas forcément utile de rentrer dans des analyses finalistes.
je ne crois pas que ca soit un but.
c’est un ensemble de faits, de choix historiques, de contraintes plus ou moins avérées …
c’est normal que ca evolue (trop) doucement.
rétrospectivement c’est intéressant de voir comment les positions bougent avec 1 ou 2 ans (ou plus) de recul.
sur un cas particulier, il pourra tj rester des doutes.
quand on aura la liste de tous les arbrissages de st-hil affichée au déco, ca limitera qd meme grandement les débats
ce qui devrait circuler + simplement c’est les infos : tel jour, telle heure, tel lieu, telle meteo.
apres pour les interpretations, chacun a sa conscience, et si besoin la justice dit sa vérité.
et donc pour que le “à chaque instant” ne fasse pas trop flipper les ames sensibles qui nous le rappellent régulierement aussi : faut trouver un mode de communication qui permette de pas basculer dans l’anxiogene généralisé ou le tout répressif.
on va bien finir par y arriver
C’est sur que d’énumérer systématiquement les morts qu’il y a eu sur un site particulier (vu à mainte reprise) n’est pas le bon mode de communication.
En plongé dans les trois premiers gestes que l’on m’a appris il y avait celui qui indique que ça ne va pas.
La suite de la formation tournait autour des risques et non pas du type de poisson que l’on allait voir ou de la technique pour palmer, ça ne m’a pas gaché mon plaisir.
en attendant une BDNA, l’obligation de tenir une base des accidents serait déjà un plus